(El costo político,
económico, social, familiar, cultural, espiritual, laboral, personal del
desorden bipolar; consecuencias daños, deterioro & pérdidas)
SERGIO STREJILEVICH
¿Qué es el costo en salud? ¿Cómo se determina? ¿Para qué sirve?
Se denomina “costo” de una enfermedad al impacto económico que ésta determina para las personas que la padecen, sus familias y la sociedad. A veces genera resistencias el pensar problemas ligados a la salud en estos términos. Sin embargo, estos análisis del impacto de una enfermedad ayuda a reflejar en términos generales cual es el peso que una persona enferma y su familia deben afrontar a raíz de estar sufriendo determinado problema de salud. Esto es así ya que en los cálculos de costos no sólo se incluyen los derivados de la atención de la enfermedad, sino también los derivados del impacto que genera la misma en las posibilidades económicas del paciente y su familia.
Es tan difícil como necesario el establecer los costos que una enfermedad produce, esta tarea habitualmente implica la sumatoria de una enorme cantidad de datos provenientes de fuentes diversas y complejas. Por esto, es indispensable contar con sistemas de salud’ muy organizados para poder establecer estos datos con precisión. Con estos elementos es posible establecer correctas prioridades en cuanto a políticas sanitarias se refiere.
Habitualmente para calcular los costos de una enfermedad se los divide en costos directos e indirectos. Los costos directos son aquellos que están determinados básicamente por los recursos que se destinan a la atención propia de la enfermedad. El costo derivado del consumo de medicamentos, días de internación y consultas profesionales son algunos de los ítems importantes del costo directo. En los costos indirectos se suman aquellos que están determinados por el lucro cesante, la falta de productividad de la persona enferma, los días de ausentismo laboral de los familiares, dedicados al cuidado del enfermo, la muerte prematura, etc. A modo de ejemplo se calcularon los costos totales de todas las enfermedades mentales en los Estados Unidos durante 1990 en 147,8 billones de dólares, siendo 69,3 billones adjudicados a los directos y 78,5 a los indirectos.
De todos modos, como veremos, ningún método para cuantificar estos costos resulta verdaderamente fidedigno ya que hay costos que son imposibles de calcular en forma global. Es un hecho admi¬tido que estos cálculos recogen una generalidad, de enorme utilidad como hemos dicho, pero que pierden de vista la enorme variedad de particularidades que presenta el costo de una enfermedad en cada caso en particular.
¿Cuál es el costo de la enfermedad bipolar?
(El costo político, económico, social, familiar, cultural, espiritual, laboral, personal del desorden bipolar; las consecuencias daños, deterioro & pérdidas)
Los costos calculables.
Los datos específicos en tomo al costo de la enfermedad bipolar no son tan abundantes como se esperaría ante un problema tan extendido y casi todos ellos provienen de países anglosajones. Se estima que las enfermedades afectivas (grupo de patología del ánimo en los que está incluido el trastorno bipolar) representan el 21% del gasto total en salud mental de los EEUU. En una prolija investigación publicada se calcularon los costos derivados de la enfermedad bipolar en EEUU durante 1991 y se estimó que el costo total generado por esta enfermedad rondaba los 45 billones de dólares. El costo directo fue estimado en 7 billones de dólares. En cuanto a costos indirectos se estimó que totalizaban los 38 billones. Se diferenciaron algunos ítems en cuanto a este tipo de gasto. La pérdida de trabajo fuera de la casa generó un costo de 17 billones de dólares, la pérdida de trabajo hogareño 3 billones y se estimaron las pérdidas generadas por aquellas personas que cometie¬ron suicidio en 8 billones. Otros 6 billones costó el personal sanitario que fue contratado para asistir a personas con enfermedad bipolar y sus familias.
Otro artículo del mismo año investigó cómo fue absorbido este costo y llegó a la conclusión que el 49% de los gastos generados por esta enfermedad fue pagado por los pacientes y sus familias, el 26% con los fondos estatales locales y el restante 25% salió de los fondos federales. Como vemos hay tres CONCLUSIONES de estos estudios. A saber:
1. Los costos son enormes.
2. Los costos indirectos son mayores que los directos.
3. Si bien en algunos países los costos directos pueden ser absorbidos por el estado o los sistemas de salud, los indirectos siempre son pagados por la persona enferma y su familia, lo que hace que el mayor gasto siempre sea absorbido por éstos.
De todos modos hay opiniones que señalan que los costos derivados de la patología bipolar pueden llegar a ser bastante más altos que los que brindan estas estimaciones. El argumento principal es que estos cálculos fueron realizados contabilizando a las personas con enfermedad maníaco-depresiva bien diagnosticada, siendo la realidad, como se ha discutido en el capítulo sobre diagnóstico, que este trastorno es frecuentemente confundido con otras patologías psiquiátricas y por lo tanto, mal tratado y diagnosticado. Aun en países con fuertes políticas en Salud Mental como EEUU, se estima que sólo un tercio de las personas afectadas por trastornos mentales reciben tratamiento. Esto dificulta enormemente los cálculos de cos¬to ya que si bien las personas que no están siendo tratadas no generan costos directos, sí generan costos indirectos, los que no están pudiendo ser evaluados porque no se cuenta con los datos necesarios. Por otro lado, como también se ha señalado en este libro, esta patología suele complicarse con abuso de drogas, lo que genera sin duda un perjuicio adicional.
Cuando se busca este tipo de datos pero referidos a los países de América Latina, los mismos se hacen sumamente escasos o directa¬mente inexistentes. Sólo en años recientes se está comenzando a generar esta información indispensable. Sin embargo, no hay ningu¬na razón para esperar que estos costos sean menores en nuestros países, ya que como se ha discutido en otros capítulos esta enferme¬dad se presenta con la misma frecuencia y del mismo modo en todas las comunidades en que se ha investigado.
Por otro lado, está demostrado que una menor infraestructura sanitaria (como seguramente es la realidad de nuestros países en términos comparativos con la de los países desarrollados) no sólo encarece los costos generales al hacer menos eficientes los recursos de detección y tratamientos de estas patologías, sino también trasla¬da estos mayores costos a los usuarios.
Durante 1998 se realizó en 3 centros de atención de la Repú-blica Argentina una encuesta destinada a conocer la opinión y ex¬periencia de 100 personas afectadas por enfermedad bipolar. Cuando se les preguntó si creían que la enfermedad los había afectado laboralmente, cerca del 80% respondió que sí, y valoró este im¬pacto en una escala que iba del 0 al 10 en 8 puntos en promedio: es decir, señalando un muy alto impacto. Al analizar la situación laboral de estas mismas personas se observa que la tasa de desem¬pleo y subempleo duplicaba holgadamente la esperada para perso¬nas de la misma edad y nivel de educación en nuestro medio, y más aún, el promedio de las personas que no estaban empleadas al momento de la encuesta, hacía 5 años en promedio que no encon¬traban un trabajo estable. A esto hay que sumarle el hecho que la mayoría de estas personas tardó un promedio de 12 años en conse¬guir el diagnóstico correcto y consultaron un promedio de 5 profe¬sionales en ese trayecto.
Los costos incalculables.
Sin embargo hay un tipo de costo provocado por la enfermedad maníaco-depresiva que resulta prácti¬camente imposible de medir. Es el determinado en cada persona que lo padece y su familia, en particular durante las crisis maníacas, hipomaníacas y depresivas. Los errores de criterio y juicio, producto de estos estados patológicos, muchas veces lleva a estas personas a tomar decisiones y adoptar conductas económicamente inadecuadas. En este punto el universo de posibilidades es tan amplio como variadas son las personas que sufren de enfermedad bipolar. Es habitual ver que durante las crisis maníacas e hipomaníacas las personas afectadas por ellas, realicen gastos innecesarios o manio¬bras financieras mal calculadas. Por esto es frecuente escuchar his¬torias de personas con enfermedad maníaco-depresiva que han dila¬pidado gran cantidad de su dinero o generado un alto nivel de endeudamiento al embarcarse en proyectos sobrestimados a lo largo de estas crisis. Es tan cierto que. en algunos casos, durante los momentos hipomaníacos leves se puede tener una mayor capacidad de trabajo y por consiguiente de generar más dinero, como el hecho de que estas mismas personas, ya más interferidos en sus crisis, tienen serias dificultades para el manejo de sí mismos y suelen perder lo ganado o más.
Las crisis depresivas también generan “consecuencias” econó-micas individuales. Las personas afectadas por ellas no pueden ren¬dir como siempre en sus empleos y suelen subestimar sus capaci¬dades no aceptando nuevos desafíos y posibilidades. Es decir, más allá de los días laborales que la crisis resten, muchas veces el no haber podido tomar determinadas decisiones, o el haber rehusado determinadas posibilidades o desafíos, genera un costo que es in¬calculable.
Por estas vicisitudes, muchas veces es fácil seguir las variacio-nes del humor de estas personas a través de un examen de sus cuentas personales en donde podemos observar enormes oscilacio¬nes, tanto en su capacidad de generar dinero como en la forma de gastarlo.
Finalmente, la misma sucesión de estos episodios genera una impresión en el resto de las personas que tiene también su conse¬cuencia. Una persona que ha sufrido varias de estas oscilaciones y que ha tenido problemas financieros y laborales durante las mismas, sembrará una impresión en su entorno que seguramente en un futuro le restará apoyo aun luego de haber obtenido su estabilización. No es de extrañar entonces que, al preguntárseles a las personas que reali¬zaron la ENCUESTA comentada más arriba sobre si creían que la enfer¬medad les había impedido desarrollarse con plenitud en algún área de la vida, el 77% contestara en sentido afirmativo. Es decir, la amplia mayoría de estas personas tenía la opinión de que, de no haber padecido la enfermedad, su desarrollo personal hubiera podido ser más pleno y exitoso.
¿Cómo se puede disminuir el costo de esta enfermedad?
Para responder adecuadamente esta pregunta hay que pensar el problema en el presente y en el futuro. En el presente, el principal esfuerzo pasa por amortiguar el impacto de esta enfermedad y para esto la mejor estrategia disponible por el momento es lograr que las personas afectadas por este trastorno obtengan un rápido y eficaz diagnóstico y puedan acceder a un correcto tratamiento.
¿Por qué el cumplimiento de un correcto-TRATAMIENTO pue¬de disminuir enormemente los costos de esta enfermedad?
Bá¬sicamente porque esto implica una enorme reducción en los costos al disminuir las crisis, reducir el ausentismo-laboral y todos los otros efectos-económicos que se han comentado. Por esto, a pesar de que el tratamiento representa un gasto en sí, éste queda mini¬mizado ante la enorme reducción de costos – directos e indirectos – que obtener el control de la enfermedad implica. En un trabajo se presentaron los siguientes cálculos: teóricamente el tratamiento efi¬caz del trastorno bipolar puede costar alrededor de 25.6 billones de dólares en los EEUU. Recuperándose durante el primer año (a través de la reducción de costos indirectos) aproximadamente 12,6 billones de dólares. Sin embargo, ya en el final del segundo año de tratamiento el costo sólo es de 7 billones mientras que los aho¬rros se mantienen en 12,6 billones, por lo que se genera una ga¬nancia de 5,6 billones.
Otro modo de ver el problema se refleja en un estudio donde se observó la evolución de personas con enfermedad bipolar luego que hubieran presentado una crisis que provocó su internación. Para una mejor comprensión de la misma se dividió en: a) Sintomática, que es la que significaba una desaparición de los síntomas y b) Funcional, que es la que permitía retomar el nivel de actividad social y laboral previa al episodio. Al cabo de un año, sólo el 35% había obtenido una mejoría funcional completa, es decir, sólo un tercio de estas personas había podido retornar a una vida plena. Al indagarse cuáles habían sido los factores que habían determinado que se obtuviera una mejoría completa o no. el único que demostró tener mucha importancia fue la adhesión al tratamiento y la calidad del mismo. Es decir, los pacientes que habían cumplido adecuadamente el esquema terapéutico tenían muchas más posibilidades de estar plenamente recuperados que aquellos que no lo habían hecho.
¿Cómo reducir estos costos en el futuro?
Aquí las respuestas entran en el terreno de la especulación pero por cierto que el trabajo científico en torno a este problema ha dado resultados tan asombro¬sos en los últimos 20 años, que no es aventurado imaginar un ho¬rizonte en el que hayamos obtenido un control total y permanente de la enfermedad para las personas afectadas por ella y un sistema de prevención eficaz para aquellas con riesgo de padecerla.Todos los días se desarrollan esfuerzos de investigaciones en ese sentido y vale la pena señalar que las personas que padecen la enfermedad bipolar no están siendo espectadores pasivos de este esfuerzo. Las asociaciones de usuarios están al tanto de estos logros y perspectivas y en algunos países se han convertido en los más importantes promotores de muchas de estas investigaciones. Como ejemplo la Alianza Nacional por la Enfermedad Mental de los Esta¬dos Unidos ha auspiciado económicamente muchas de las audaces investigaciones que se han llevado a cabo en tomo al trastorno durante los últimos años. Incluso en algunas de estas investigaciones han colaborado directamente en el reclutamiento de pacientes para las mismas.Finalmente, estos mismos “datos que se han discutido son los que han alertado a los organismos de salud internacionales (como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud) en cuanto a la necesidad de tomar medidas enérgicas en torno al control de estas patologías. Convencidos por estos datos, han enfocado una importante parte de sus esfuerzos en campañas destinadas a informar a la población general sobre la importancia de correctos diagnósticos y tratamientos para enfrentar las enfermedades del ánimo. El objetivo es el mismo que se discutió anteriormen¬te. Estiman que al contar con usuarios más informados, éstos lógicamente se convertirán en mejores monitores de las acciones de salud que estén destinadas al control de su enfermedad.BIBLIOGRAFÍA
Clínica del Trastorno Bipolar por Pedro Retamal. Rice DP. Miller LS. The economic burden of affective disorders: Br J Psychiatry 1995; Suppl (27): 34-42.Rupp A. Gause E. Darrel R. Research policy implications of cost of illness studics for mental disorders. Br J Psychiatry 1998; 173 (suppl 36): 19-25.
Strejilevich S. Chan M, Garcia Bonctto G et al. Diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar: experiencia y opinión de los usuarios en Argentina. XI Con¬greso Argentino de Psiquiatría. Mar del Plata, abril 1999.
Strejilevich S. Chan M, Garcia Bonctto G et al. Diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar: experiencia y opinión de los usuarios en Argentina. XI Con¬greso Argentino de Psiquiatría. Mar del Plata, abril 1999.
Dr. Sergio Strejilevich: Médico Psiquiatra. Director Programa de Trastornos Bipolares. Instituto de Neurociencias Fundación Favaloro. Director Dto. De Gerontopsiquiatría, Instituto de Neurología Cognitiva. Director, Programa de trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Universidad Favaloro.sstrejilevich@ffavaloro.org
